В основе лечения по поводу инфекционных заболеваний мочевых путей должны лежать несколько принципов:

1. Прежде чем начинать лечение, необходимо подтвердить наличие инфекции путем проведения посевов мочи для количественного исследования, окрашивание по Граму или какой-либо иной быстровыполнимый диагностический тест, а также определить чувствительность флоры к антибиотикам.

2. Следует выявить и по возможности скорригировать факторы, предрасполагающие к развитию инфекционного процесса, такие, как обструкция, нейрогенный мочевой пузырь, камни и т. д.

3. Смягчение клинических симптомов заболевания не всегда указывает на избавление от бактерий.

4. После окончания курса лечения следует произвести классификацию каждого из этапов лечения, отнеся его к неудаче (бактериурия, не исчезнувшая во время лечения или выявляемая при посеве мочи, проведенном сразу после лечения) или к успеху (исчезновение симптомов заболевания и бактериурии). Повторные инфекционные заболевания следует подразделять на рецидивы и случаи повторного инфицирования.

5. Неосложненные инфекционные процессы, локализующиеся в нижних отделах мочевых путей, чувствительны к воздействию лекарственных средств в низких дозах и краткими курсами, в то время как инфекционные заболевания верхних отделов мочевых путей требуют более длительного лечения. Рецидивы заболевания обычно указывают на локализацию инфекции в верхних отделах мочевых путей, в то время как повторное инфицирование более характерно для нижних отделов мочевых путей.

6. Инфекционные заболевания, не связанные с использованием катетера, особенно в период первоначального инфицирования, почти всегда обусловлены штаммами бактерий, чувствительными к антибиотикам.

7. У больных, в анамнезе которых имеются сведения о случаях повторного инфицирования, подвергшихся инструментальному обследованию или недавно госпитализированных, следует предполагать скрытое инфицирование штаммами бактерий, резистентных к антимикробной терапии.

Анатомическая локализация инфекционного поражения мочевых путей в значительной степени влияет на результат применения того или иного лечебного средства. Бактериурию, связанную с инфекцией мочевого пузыря (цистит), можно устранить с помощью практически любого антимикробного средства, к которому чувствителен данный штамм бактерий; у большинства больных пузырная бактериурия исчезает после однократного внутримышечного введения 500 мг канамицина. Курс лечения пероральными лекарственными средствами в течение 7 дней будет, по-видимому, вполне адекватным. Однако при инфекционных поражениях верхних отделов мочевых путей лечение однократным введением антимикробного средства у большинства больных не дает желаемого результата. И даже 7-дневный курс лечения у многих больных будет безуспешным. При рецидивах инфекционного заболевания могут понадобиться более длительные сроки лечения (от 2 до 6 нед), направленные на устранение стойкого очага инфекции.

Острый неосложненный цистит более чем у 90% больных обусловлен кишечной палочкой, и, хотя резистентность к антибиотикам у этих микроорганизмов варьирует в зависимости от географического положения данного региона, большинство штаммов чувствительно к действию многих антибиотиков. Для лечения острых неосложненных эпизодов цистита успешно использовали однократное введение амоксициллина (3 г), триметоприма— сульфаметоксазола (бисептола) (4—6 таблеток), триметоприма (400 мг) и сульфаниламидного препарата (2 г) по отдельности. Амоксициллин, по-видимому, несколько менее эффективен, чем другие перечисленные лекарственные средства. К преимуществам однодозовой терапии относятся меньшая ее стоимость, гарантированное соблюдение больным назначения врача, меньшее число побочных эффектов и, возможно, менее интенсивное селективное воздействие на образование резистентных микроорганизмов в кишечнике, влагалище или на коже промежности. Хотя в некоторых исследованиях и высказывается предположение о том, что после однодозовой терапии возникает большее число рецидивов по сравнению с их числом после более продолжительного лечения, этот вид терапии, по-видимому, является надежным и действенным при лечении женщин с острым неосложненным циститом. Однодозовую терапию следует применять только при лечении тех больных, в отношении которых гарантирована возможность наблюдения за их состоянием после проведенного лечения, а также тех больных, у которых симптомы заболевания проявляются не долее 10 сут. Ее нельзя рекомендовать для лечения женщин с симптомами или признаками пиелонефрита или женщин, у которых имеются урологические нарушения или камни. У тех женщин, которые ранее перенесли инфекционные заболевания, обусловленные резистентными к антибиотикам микроорганизмами, однодозовая терапия может оказаться менее эффективной. Прежде чем можно будет рекомендовать однодозовую терапию для лечения детей и беременных женщин, страдающих бактериурией, необходимо провести дополнительные исследования особенностей этих популяций. У относящихся к этим группам больных следует проводить антимикробную терапию в течение 7 сут с использованием перечисленных выше лекарственных средств. У мужчин с инфекционными заболеваниями мочевых путей часто наблюдаются урологические нарушения или поражение предстательной железы, а также выявляются положительные результаты теста на наличие в моче покрытых антителами бактерий; им не следует рекомендовать однодозовую терапию.

Лечение острого уретрита у женщин зависит от этиологического агента. В случае инфицирования хламидиями следует применять тетрациклин (500 мг перорально 4 раза в сутки в течение 7 сут). Женщины с острой дизурией и частым мочеиспусканием, у которых наблюдаются отрицательные результаты посевов мочи и отсутствует пиурия, обычно не реагируют на антимикробную терапию.

Острый пиелонефрит без сопутствующих клинических признаков наличия камней или урологических заболеваний в большинстве случаев бывает обусловлен кишечной палочкой. Хотя оптимальная схема и продолжительность лечения еще не установлены, адекватным считается 10—14-суточный курс лечения триметопримом—сульфаметоксазолом, одним триметопримом, каким-либо аминогликозидом или цефалоспорином. Ампициллин не следует использовать в качестве начального средства лечения, поскольку 20—30% штаммов кишечной палочки в настоящее время резистентны к этому препарату invitro. Вероятно, антибиотики следует вводить внутривенно, по крайней мере в течение первых нескольких суток лечения, всем больным, за исключением тех из них, у которых проявляются лишь минимальные симптомы этого заболевания. У некоторых больных возникает рецидив заболевания после лечения, и их необходимо обследовать с целью выявления камней или урологического заболевания. Если такие факторы отсутствуют, то лечение следует продлить до 2—6 нед для устранения предполагаемого очага инфекции в верхних отделах мочевых путей, служащего источником рецидива бактериурии.

В тех случаях, когда острый пиелонефрит осложняется сепсисом, вызванным грамотрицательными микроорганизмами, необходимо госпитализировать больного и провести неотложную парентеральную терапию каким-либо аминогликозидом, а также осуществить дополнительные мероприятия для лечения по поводу сепсиса (гл. 86). Если известна чувствительность штамма бактерий к различным антибиотикам, то схему лечения можно изменить, применив менее токсичное средство. При подозрении на сепсис подобное лечение следует рекомендовать и больным с инфекционным заболеванием мочевых путей, у которых, помимо этого, имеются камни или урологические нарушения.

При беременности больным с острым циститом можно вводить в течение 7 сут амоксициллин, фурадонин, антибиотики группы цефалоспоринов. Контролировать эффективность лечения следует по результатам посевов мочи, проводимых ежемесячно. Острый пиелонефрит при беременности следует лечить в условиях стационара парентеральным введением антибиотиков (какого-либо препарата из группы цефалоспоринов или пенициллина широкого спектра действия). В случае рецидивов инфекции во время беременности больной необходима постоянная профилактика с применением фурадонина в низких дозах.

Лечение больных с бессимптомной бактериурией следует начинать только после подтверждения последней положительными результатами по меньшей мере двух посевов мочи. Начинают лечение с применения препаратов, к которым установлена чувствительность выделенной микрофлоры, препараты принимают перорально в течение 7 сут. Если это не приведет к исчезновению бактериурии, то у большинства больных дальнейшего лечения можно не проводить. Больных из группы повышенного риска из-за развившихсянейтропении, нарушений защитных систем организма, больных с трансплантированной почкой, пиелонефритом или бактериемией следует продолжать лечить при помощи антимикробных средств перорально в течение 6 нед или в сочетании парентерального и перорального введения в течение 4—6 нед.

Оптимальные режимы лечения больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей, связанными с использованием катетера, еще недостаточно точно установлены. Такие инфекции часто купируются самопроизвольно или после кратковременного применения антибиотиков в том случае, если представляется возможным удалить катетер. Если катетер удалить нельзя, то применением системных антибиотиков или антисептиков можно уменьшить степень выраженности бактериурии, но полностью устранить ее обычно не удается. Большинство катетеризованных больных с бессимптомной бактериурией, но без каких-либо нарушений иммунной системы, не подвергающихся повышенному риску развития сепсиса вследствие пожилого возраста, тяжелого основного заболевания, диабета или беременности, в лечении не нуждаются.

Профилактика

Больным, страдающим частыми симптоматическими инфекционными заболеваниями, может принести пользу длительное применение антибиотиков в низких дозах, направленное на профилактику рецидивов. Особенно эффективна однократная доза триметоприма — сульфаметоксазола (80 мг триметоприма и 400 мг сульфаметоксазола ежедневно), одного триметоприма (100 мг ежедневно) или фурадонина (50 мг ежедневно). Супрессивную терапию следует начинать только после устранения бактериурии посредством проведения полной схемы лечения антибиотиками в больших дозах. У тех женщин, у которых на протяжении каждых 6 мес бывает больше двух эпизодов инфекционного заболевания мочевых путей, следует рассмотреть вопрос о проведении профилактической антибиотикотерапии. Применение антибиотиков в малых дозах (фурадонин в дозе 50—100 мг) после коитуса также может оказаться полезным в целях профилактики развития эпизодов симптоматического инфекционного заболевания мочевых путей. Профилактика также целесообразна при хронических простатитах у мужчин; в периоды, связанные с проведением простатэктомии (как во время операции, так и в послеоперационном периоде); при наличии бессимптомной бактериурии у беременных. Всех беременных во время I триместра следует обследовать на наличие бактериурии, и, если она будет выявлена, провести лечение.