При любой болезни очень важна ранняя диагностика, так как своевременное лечение всегда дает лучшие результаты. При инфекционных болезнях ранняя диагностика имеет и социальное значение: больной может быть источником инфекции, и она необходима для своевременного проведения профилактических мероприятий; с этой же точки зрения диагностика должна быть исчерпывающей. Таким образом, в задачу врача входит выявление инфекционной болезни при первых ее признаках и в любых проявлениях, включая и стертые, бессимптомные формы.

Трудности в диагностике возникают при недостаточной выраженности клинических проявлений, при неясности или даже полном выпадении отдельных симптомов, т. е. при атипичных, стертых формах болезни. Они возникают также при смешанных формах, когда одна инфекция наслаивается на другую, что может менять симптоматику. Затруднения, кроме того, могут быть в самом начале или же, наоборот, в конце болезни, когда симптомы болезни или еще не получили полного развития, или уже начали ослабевать. Во всех этих случаях имеют значение отдельные симптомы, свойственные выраженным формам данной болезни (элементы типичности).

Основной метод диагностики клинический, к нему могут быть добавлены лабораторные исследования. Для диагностики необходим и эпидемиологический анамнез, т. е. сведения об инфекционных болезнях в окружении, кроме того, сведения о перенесенных инфекциях, а также о профилактических прививках. Наличие в окружении заболевшего определенной инфекции повышает возможность ее возникновения и у него. Отсутствие этой инфекции у ребенка в прошлом (в анамнезе), отсутствие соответствующих прививок эту возможность усиливает еще более. В то же время указание на то, что ребенок данную инфекцию уже перенес, в отношении многих болезней, оставляющих прочный иммунитет, как, например, корь, ветряная оспа, свинка и др., почти всегда отвергает эту возможность.

Патогномоничных изменений при инфекциях крайне мало, при разных инфекциях часто имеются однотипные реакции. При этом учитывают соотношение отдельных симптомов, сроки их появления, изменения в динамике болезни и др. Развитие симптомов болезни с момента заболевания подробно выясняется с помощью анамнеза, а их изменения в последующем — с помощью наблюдения за динамикой болезни.

Осмотр больного проводится по определенной принятой системе, особого внимания требует состояние кожи и видимых слизистых оболочек. При осмотре кожи учитываются наличие сыпи (экзантемы), характер ее элементов, фон, на котором она располагается, характер высыпания (сразу, постепенно, этапно), локализация, динамика изменений и др. Для четкого представления об этих данных ребенка при осмотре непременно нужно полностью раздевать. Из элементов сыпи различают пятно, папулу, розеолу, петехию, везикулу.

Зев, нос являются входными воротами многих инфекций, Здесь может развертываться первичный очаг инфекции, поэтому их осмотр требует тщательности. На слизистой оболочке полости рта тоже может быть сыпь (энантема), нужно определить ее характер, локализацию, сроки появления, динамику изменений. Важно отметить состояние слизистых оболочек: сухость или, наоборот, сочность, гладкую поверхность или шероховатость и др.

При каждом осмотре нужно характеризовать состояние миндалин — их величину, разрыхленность, гиперемию, степень гиперемии, распространенность и др. При наличии выпота на миндалинах важно определить и его особенности — цвет, консистенцию, распространенность, поверхностное расположение или же врастание в подлежащую ткань. Следует учитывать, что выпот (налеты) может быть труднодоступен для осмотра вследствие особого строения миндалин или же потому, что он локализуется на задней поверхности миндалин, в носоглотке. Наличие подобных особенностей обязывает к очень внимательному осмотру. Одновременно фиксируется и состояние языка, который очень чутко реагирует разными изменениями при ряде инфекций.

Вслед за кожными покровами и видимыми слизистыми оболочками в диагностике инфекций большое значение имеет состояние лимфатических узлов. При их увеличении учитываются локализация, величина, консистенция, состояние клетчатки, кожных покровов над и вокруг лимфатических узлов.

Далее, при осмотре инфекционного больного с помощью перкуссии, аускультации и пальпации выносится суждение о состоянии внутренних органов. Любой из них может быть вовлечен в патологический процесс и некоторые изменения могут иметь решающее значение в диагностике, как, например, увеличение размера печени при гепатите и др.

Лабораторные методы обследования в диагностике инфекций разнообразны, оценка каждого теста проводится с учетом клинических изменений; механический подход только затрудняет диагностику.

Из дополнительных методов исследования наиболее часто используется анализ крови. Основное значение имеют количество лейкоцитов (нормоцитоз, лейкопения, лейкоцитоз), соотношение форменных элементов в лейкоцитарной формуле, СОЭ. Данные рассматриваются с учетом изменений, свойственных разным инфекциям, сроков болезни, тяжести болезни, лечения.

Большое значение приобрел копрологический метод исследования или просто микроскопия кала. Копрограмма помогает судить о состоянии слизистой оболочки толстого кишечника и до некоторой степени о моторной, ферментативной деятельности, переваривающей способности тонкого кишечника. К дополнительным методам относятся и рентгенологическое обследование, использование ЭКГ, ректоро-маноскопия и др.

К лабораторным методам диагностики специфического характера относится выделение возбудителя или же выявление иммунологических реакций. Они являются единственным средством диагностики носительства, бактериовыделения, бессимптомных форм, а также необходимы для диагностики стертых форм инфекций. При типичных клинических формах специфические методы лабораторной диагностики используются для уточнения диагноза, для точного суждения о возбудителе.

Даже и при использовании специфических методов диагностики основой являются клинические изменения. В одном случае при отрицательных результатах бактериологического, вирусологического анализа будет установлен диагноз соответствующей инфекции, в другом и при высеве микроорганизма он может быть отвергнут.

Выявление возбудителя

Бактериоскопический метод микроскопии— осмотр мазка, приготовленного непосредственно из обследуемого материала с соответствующей окраской, имеет ограниченное применение и используется только при некоторых инфекциях: при малярии, возвратном тифе, лептоспирозе (кровь), при менингококковой инфекции (спинномозговая жидкость), при амебиозе, балантидиозе, лямблиозе (испражнения), при лейшманиозе (пунктат костного мозга).

Бактериологический метод имеет основное значение, при этом выявление возбудителя производится после инкубации исследуемого материала в термостате на соответствующих питательных средах (после посева) с последующей окраской мазков. Наиболее часто обследуют слизь зева, носа и верхних дыхательных путей, мокроту, испражнения, мочу, кровь.

В последние годы все более широкое применение получает вирусологическое обследование. Наиболее часто исследованию подвергаются носоглоточные смывы, отделяемое верхних дыхательных путей, зева, а также кал, моча, в некоторых случаях кровь. Выделение вируса на культурах ткани с последующей идентификацией — трудоемкое и длительное исследование.

Бактериоскопическое, бактериологическое, вирусологическое обследования очень важны и в случаях смерти больного как для подтверждения диагноза, так и для наиболее полного уточнения сущности процесса. Обследованию в этих случаях подлежат не только ткани с видимыми поражениями, но все наиболее важные органы для выяснения каких-либо сопутствующих процессов, не диагностированных при жизни.

В последние годы большое внимание уделяется разработке и введению в практику методов экспресс-диагностики. Получил признание метод иммунофлюоресценции, с помощью которого специфические антигены как вирусной, так и микробной природы в разных материалах больного (мокрота, испражнения и др.) могут быть выявлены в ближайшие же часы. Указания на методы экспресс-диагностики в отношении отдельных инфекций приводятся в соответствующих главах.

Выявление иммунологических сдвигов

Ппроизводится с помощью серологических реакций: определяется наличие антибактериального, антивирусного, антитоксического иммунитета.

Иммунологических реакций много, их арсенал, особенно в последние годы, быстро пополняется. Широкое применение получила реакция агглютинации по типу классической реакции Видаля, предложенной автором при брюшном тифе. Она используется при сальмонеллезах, дизентерии, бруцеллезе, туляремии, стафилококковой инфекции и др. В последние годы внедряются в практику реакция непрямой агглютинации, определение антитоксина в сыворотке крови, метод иммунофлюоресценции и др.

Иммунологические реакции наибольшую диагностическую ценность имеют при обследовании в динамике болезни; антитела обычно появляются с 4—6-го дня болезни, а затем происходит нарастание их титров. Однократное обследование тоже может быть использовано, но е учетом титра иммунологических реакций при данной инфекции, свойственных сроку обследования больного.

Иммунологические реакции являются основными в диагностике вирусных инфекций. В практике они намного доступнее, чем выделение вирусов.

В суждениях об иммунологических сдвигах могут иметь значение и кожные реакции, как, например, реакция Шика (при дифтерии) и реакции Дика (при скарлатине).

Кожные специфические реакции могут применяться для выявления и повышенной чувствительности, как, например, та же реакция Дика со стабильной фракцией токсина при скарлатине, реакция Бюрне при бруцеллезе и др.

В последние годы довольно быстро входит в жизнь и морфологическая диагностика, основанная на гистологической характеристике тканей, органов, полученных путем прижизненной биопсии, прижизненных пункций, как, например, при болезни Боткина.

В диагностике инфекционных болезней у детей оценка клинических и лабораторных данных проводится исходя из изменений, свойственных типичным формам инфекций. Вместе с тем надо учитывать и особенности, свойственные детям разного возраста, срокам и формам болезни.

Оценка клинических и лабораторных изменений всегда должна проводиться с учетом и возможного использования этиотропного лечения. Последнее может способствовать смягчению, смазыванию клинических проявлений, гематологических изменений, а также иммунологических реакций, снижать высеваемость. Сглаживание, смягчение клинических проявлений при некоторых инфекциях могут наблюдаться и после введения больным в инкубационном периоде у-глобулина.

Кроме того, имеют значение и прививки, они тоже могут способствовать развитию стертых, атипичных форм, как это наблюдается при коклюше, при полиомиелите. Таким образом, диагностика инфекций — процесс творческий, требующий умения оценить патологические изменения с учетом очень многих обстоятельств. При распознавании инфекционных болезней у детей необходимо помнить о частом наличии смешанных форм, Диагностическая направленность в отношении выявления дополнительного патологического процесса необходима и при наличии установленного диагноза, особенно при тяжелых формах, а также у детей раннего возраста.

Улучшению диагностики способствовала организация диагностических отделений при инфекционных стационарах для больных с подозрением на дифтерию, для больных с кишечными дисфункциями, с подозрением на гепатит, полиомиелит и др. Создание диагностических отделений обеспечивает возможность направлять в стационар больных с неясным диагнозом, с подозрением на какую-либо инфекционную болезнь, что очень важно с эпидемиологических позиций: 1) позволяет госпитализировать больных в ранние сроки болезни, 2) способствует более полной диагностике, так как в домашних условиях использование многих лабораторных методов обследования затруднительно. Возможность госпитализации детей с подозрением на инфекционную болезнь обеспечивает и более полноценное, чем на дому, лечение. Наконец, наличие диагностических отделений улучшает профилактику перекрестной инфекции. Диагностические отделения организуются преимущественно в боксированных отделениях, в отделениях, состоящих из мелких палат, полубоксов, обслуживаются наиболее квалифицированным персоналом.