Выявление водных заражений инфекционными заболеваниями, так сказать диагностика водных эпидемий, имеет важное противоэпидемическое значение. Разумеется, еще более важную роль играет предупреждение возможности таких заражений.

Система мероприятий по предупреждению заражений через воду рассматривается в следующей главе книги, эта же глава посвящается диагностике водных заражений. Большое значение имеет, возможно, раннее их выявление, поскольку позволяет быстро прервать пути пе­редачи инфекции и тем самым копировать развившуюся эпидемию. Анализ причин возникновения водных заражений может быть использован при разработке профилактических мероприятий.

Диагностика водных эпидемий базируется на применении комплексного метода, включающего анализ эпидемиологических и санитарно-гигиенических данных и применение лабораторных исследований, как санитарно-химических, так и бактериологических. В этой главе мы последовательно рассмотрим перечисленные выше методы диагностики водных эпидемий.

Эпидемиологический метод. Суть метода заключается в том, что, анализируя параметры возникающей заболеваемости, определить пути передачи инфекции и по возможности установить, в чем причина заражения воды (в каком месте это происходит, каков механизм заражения). Нужно отметить, что в решении последней задачи (т.е. установлении места и механизма заражения воды) основное значение имеет не эпидемиологический метод, а анализ санитарно-гигиенических данных.

Методика эпидемиологического анализа сводится к тому, что, собрав данные, характеризующие динамику заболеваемости, территори­альное распределение заболеваний, возрастной, профессиональный и половой состав заболевших, вычислив показатели заболеваемости, очаговости и пр. Устанавливают, насколько эти данные соответствуют тем признакам, которые считаются характерными для острых водных эпидемий.

Считаем целесообразным дать некоторые рекомендации по сбору и оценке некоторых из упомянутых показателей.

1.При установлении динамики заболеваемости следует использовать такой показатель как день заболевания, а не такие показатели как день обращения за медицинской помощью, день госпитализации или постановки диагноза. Тщательной проверке следует подвергнуть случаи выходящие за рамки предполагаемых хронологических рамок вспышки. Особенно важное значение имеет уточнение даты заболевания при инфекциях с постепенным началом заболевания - например, брюшной тиф и паратифы.

2. Этиологический диагноз. Учитывая, что полиэтилогичность является одним из признаков водной эпидемии, следует собрать данные не только о виде выделенного возбудителя, но и оего фаго-, серо-, био-вариантах.

3. Анализ территориального распространения заболеваний имеет важнейшее значение в диагностике водных эпидемий. Соответствие территории, население которой охвачено эпидемией, и территорией получающей воду из того или иного водоисточника - один из надежнейших признаков и острых хронических эпидемий. Анализ этого вопроса включает два основных элемента. Первый из них - уточнения места жительства, места работы, места временного пребывания заболевших. Следует помнить, что часть лиц фактически проживает не по месту своей официальной прописки, а в других местах. Кроме того, заражение может произойти не по месту жительства заболевшего, а по месту его работы или вообще по месту пребывания по тем или иным надобностям в другой части населенного пункта. В ходе эпидемиологического обследования все эти данные должны быть уточнены в отношении каждого больного и нанесены на план населенного пункта. На втором этапе проводят составление территориального распределения заболеваемости и схемы водоснабжения, пытаясь выявить приуроченность заболеваний к определенным водопроводам (если в населенном пункте несколько разных систем водоснабжения) определенным ветвям водопровода, отдельным водоразборным точкам, отдельным колодцам и т.д.

4. Анализ заболеваемости по возрастному, профессиональному и некоторым другим признакам может иметь определенное значение, поскольку при некоторых вариантах водных эпидемий, распределение больных по этим признакам имеет свои особенности. Наибольшее значение учет этих признаков имеет при выявлении “купальных” и сельскохозяйственных вспышек лептоспирозов, а при водно-питьевых вспышках - при заражении воды в отдельных емкостях, обеспечивающих определенные контингенты.

5. Вычисление интенсивных показателей заболеваемости является важным этапом эпидемиологического обследования водных вспышек и эпидемий. Если заподозрено заражение воды того или иного естественного или искусственного водоисточника, следует установить численность населения пользующегося водой данного водоисточника и, зная число заболевших, вычислить интенсивные показатели заболеваемости. Сравнения этого показателя с аналогичным, полученным в отношении населения пользующегося другим источником водоснабжения, дает в руки эпидемиолога веский аргумент для признания (или определения) водной природы изучаемой эпидемии.

Следует указать, что вычисление этих показателей иногда является довольно трудоемким, поскольку определение численности населения, проживающего на территории той или иной системы водоснабжения, следует проводить путем подворных обходов.

Необходимость применения этого метода можно иллюстрировать следующими личными наблюдениями. Мы изучили эпидемическую вспышку брюшного тифа на территории одного большого города. Заболеваемость была нанесена на план города и сопоставлена с системой водоснабжения. Четко выявилась пораженность территории, снабжавшейся водой не общегородским водопроводом, а отдельной небольшой водопроводной системой. У нас был ряд оснований считать, что заражение воды связано с плохой работой системы обеззараживания воды на головных сооружениях упомянутой системы. Вместе с тем более детальный анализ картографического материала заставил усомниться в этом предположении. Дело в том, что на участке были две улицы, которые, судя по картограмме, имели совершенно различное число заболевших начетной и нечетной сторонах улицы, хотя обе стороны снабжались водой одного и того же водопровода. Возникло предположение, что в данном случае имело место заражение лишь отдельных ветвей водопровода. Все эти сомнения отпали сами собой, когда мы выехали на местность. Оказалось, что сторона улицы, где было большое число заболеваний, была застроена крупными 60-ти квартирными домами. Благополучная сторона улицы состояла из небольших индивидуальных домиков с приусадебными участками. К тому же часть этих домиков была уже снесена (для разработки нам были предоставлены планы 5-летней давности).

При проведении подворных обходов целесообразно также выяснять употребление населением сырой воды. Можно, например, разделить население на 3 группы: а) сырую воду не употребляли совсем; б) употребляли воду изредка; в) преимущественно пользуются сырой водой. Таким же образом можно выделить купальщиков.

Не следует смущаться низким интенсивным показателям заболеваемости среди лиц, употребляющих сырую зараженную воду. Следует помнить, что показатель заболеваемости редко превышает 10%, а иногда может быть и менее 1%. Поэтому, отсутствие заболевании у большинства употреблявших зараженную воду, не должно рассматриваться как доказательство не водного характера заболеваемости.

Если, в целом выявление острых водных эпидемий для опытного эпидемиолога, как правило, не представляет трудностей, то диагностика хронических водных эпидемий очень сложная задача. Причиной этого является ограниченное число признаков, характеризующих этот тип заболеваемости. Причины выявления этих эпидемий, такие же, как и острых - тщательный анализ заболеваемости на территории, на которой предполагается наличие хронической водной эпидемии и сравнение этих показателей с данными о соседних территориях с другой системой водоснабжения. Большое значение надо придавать сравнительному изучению сезонности.

Санитарно-микробиологические данные о водоснабжении территории, на которой предполагается водное распространение инфекции.

Параллельно с изучением эпидемиологических данных следует начать сбор сведений, характеризующих водоисточник, заражение которого предполагается. Прежде всего, следует воспользоваться сведениями о водоисточниках, которыми располагает ЦГСЭН. Интерес представляют санитарные условия водоисточников, под которыми понимают степень плотности населения на данной территории, плотность застройки, благоустройство населенных мест, наличие источников загрязнения (выгреба, поглощающие колодцы, выпуски стоков, бани, прачечные, поля орошения, скотофермы) уровень мероприятий по обеззараживанию стоков. Эти обстоятельства необходимо учитывать при оценке санитарного состояния водоисточников.

Определенное значение имеет санитарно-топографическое изучение водоисточников. Изучению подлежит геологическая структура местности, где находится водоем, размеры водоема, скорость и направление движения воды, связь с источником загрязнения.

Интересный пример того, как изучение гидродинамических процессов в водоеме помогло расшифровать эпидемическую вспышку можно найти в работе В. И. Шуляренко и В. Н. Пономаренко (1969). В поселке Степань Ровенской области Украины с населением около 4 тыс. человек, заболело брюшным тифом 11 человек, 9 из которых проживали на ограниченном участке поселка на берегу р. Горынь. Около берега реки было несколько прорубей, из которых население брало воду. Расстояние между прорубями было от 70 до 200 метров. Все заболевшие пользовались прорубью N1, тогда как население бравшее воду из прорубей N2-4, расположенных ниже по течению, чем прорубь N1 - не заболело. Заражение воды р. Горынь происходило в месте спуска необработанных сточных вод дома отдыха, на расстоянии примерно 600 метров выше проруби N1. Неясный вопрос, почему заражения были связаны только с водой из проруби N1, тогда как вода из прорубей N2-4 не содержала возбудителя, удалось решить при постановке пробы с флюоресцином, который вводился в очистные сооружения дома отдыха. Краска обнаруживалась в проруби N1 , и отсутствовала в других прорубях. Коли-титр в проруби N1 был 0.4, в других прорубях 11.1. Объяснялось это тем, что сточные воды не сразу смешивались с водой реки, а некоторое время шли отдельно полосой вдоль берега, попадая в район проруби N1. Поскольку в этом месте река делает поворот, струя сточных вод поворачивала к другому берегу /там жилых построек не было/, отходя от прорубей N2, 3, 4.

При составлении характеристики колодцев учитывают геологию грунта, глубину колодца, запас и скорость возобновления запаса воды, состояние сруба, состояние почвы вокруг колодца, способ забора воды, расстояние от жилых построек.

Все данные о водоисточнике вносят в его паспорт.

Определенное значение имеет органолептическое исследование, включающее определение прозрачности (прозрачной считается вода, если через ее 30 сантиметровый слой можно прочесть шрифт Снеллена), ее цвета, запаха, вкуса / По данным ряда исследователей и в частности Hydson (1962) мутность может служить косвенным показателем микробного, в том числе вирусного загрязнения воды. Станции, дающие очень прозрачную воду, обеспечивают хорошее бактериологическое качество воды и низкую заболеваемость вирусными инфекциями. Имеется  параллелизм между показателями заболеваемости гепатитом и степенью осветления воды./. Известен ряд случаев, когда само население  обращало внимание на внезапное изменение органолептических свойств воды, предшествовавшее началу эпидемии. В ряде случаев при обследовании водных эпидемий опрос населения о качестве воды позволяет уточнить момент аварии.

Важное значение имеют санитарно-гигиенические данные для выявления связи между объектами, которые могут загрязнять воду (например, выгреба, поглощающие колодцы и др.) и водоисточниками, а также между различными системами водоснабжения (например, технического и питьевого водопроводов). Суть методов по установлению такой связи заключается в том, что в объекты, которые могут служить источником загрязнения, вводят какой-либо индикатор, появление которого в водоисточнике и укажет на наличие такой связи. При этом требуется, чтобы примененный индикатор, во-первых, не мог бы появиться в водоисточнике каким-либо иным путем, кроме как при наличии подозреваемой связи, а во-вторых, примененный индикатор можно было бы возможно легче определить в самых незначительных количествах. В качестве индикатора чаще всего используют флюоресцин. В предполагаемый источник загрязнения наливают 2-5л 2% раствора этого вещества. Вода водоисточника, связь с которым подозревается, исследуется на зеленое окрашивание каждые 6-12 часов. Помимо флюоресцина могут быть использованы и другие индикаторы - сапрол, хлористый натрий, радиоактивные вещества, B.prodigiosum.

Сапрол (раствор крезолов в минеральном масле) вводится в количестве 200 г в предполагаемый источник заражения. Наличие связи между источником загрязнения и водоисточником устанавливается по появлению в воде специфического запаха.

При использовании поваренной соли предварительно определяется концентрация хлоридов в воде водоисточника, заражение которого предполагается. Затем в источник загрязнения выливают несколько ведер насыщенного раствора NaCl (1 ведро на 10куб.м выгреба) Скачкообразное повышение концентрации хлоридов в воде покажет наличие искомой связи.

Радиоактивный метод основан на аналогичном исследовании хлористого рубидия.

Аналогичный принцип используется при применении культуры чудесной палочки (B.prodigiosum) - безвредного микроба, образующего на агаре очень характерные колонии кроваво-красного цвета. Недостаток метода - необходимость бактериологических исследований.

Те же методики могут быть использованы для установления связи технического водопровода с питьевым. Кроме того, при возникновении подозрения на наличие такой связи не следует пренебрегать тщательным осмотром тех мест, где системы обоих водопроводов расположены близко друг к другу. Иногда здесь удается обнаружить незаконные соединения водопроводов. В дополнение к этому И. И. Беляев (1968) рекомендует сравнение данных санитарно-химического анализа проб воды питьевого и технического водопроводов, отобранных в местах подозреваемых соединений в период пониженного давления в сети. Сближение этих показателей говорит за наличие таких соединений в том случае, если в других участках эти показатели разные.

Лабораторные данные при выявлении и изучении водных эпидемий (вспышек) используются очень широко. Можно говорить о применении двух групп методов - санитарно-химических и бактериологических.