Этиология

Возбудитель - риккетсии Провачека. Они относятся к облигатным внутриклеточным паразитам. Их экологической нишей в организме человека является эндотелий сосудов, а в организме вшей - кишечный эпителий. Риккетсии могут длительно сохраняться в сухих фекалиях вшей. Погибают под воздействием обычно применяемых дезинфицирующих средств (лизол, фенол, формалин).

Эпидемиология

Источник инфекции - человек, больной сыпным тифом или болезнью Брилла, который заразен в последние 2-3 дня инкубационного периода, весь лихорадочный период и 1-2 дня нормальной температуры. Заболевание передается платяными (редко головными) вшами.

При кровососании в пищеварительную систему вшей вместе с кровью больного попадают риккетсии, которые, размножившись в кишечном эпителии, уже через 4 дня после инфицирования вшей, выделяются с их фекалиями. С этого момента вши становятся заразными и, при смене хозяина, способны инфицировать здорового человека, выделяя рядом с местом кровососания фекалии, содержащие возбудителей болезни.

Расчесывая зудящее место укуса, человек втирает в ранку риккетсии. Таким образом, путем контаминации реализуется трансмиссивный механизм заражения сыпным тифом.

Патогенез

Риккетсии, проникшие в организм человека, размножаются в эндотелии сосудов и, разрушая его, поступают в кровь. Риккетсиемия и специфические изменения сосудов-деструктивный тромбоваскулит с развитием вокруг поврежденных сосудов сыпнотифозных гранулем во многом обусловливают разнообразные клинические проявления болезни. Васкулит при сыпном тифе носит генерализованный характер. Как правило, поражается ЦНС, с развитием менингоэнцефалита и другие обильно васкуляри-зованные системы организма. Риккетсии циркулируют в крови весь лихорадочный период заболевания и могут длительно сохраняться в организме в латентном состоянии в системе мононуклеарных фагоцитов. Активизация латентной инфекции приводит к развитию рецидива - болезни Брилла, при которой риккетсии вновь поступают в кровь, повреждают сосуды, определяя заразность больного и весь симптом оком плекс болезни в облегченном варианте.

Клиника

Инкубационный период - от 1 до 3 нед. Заболевание начинается остро ознобом, повышением температуры теладо 38,5-39 С, которая в последующем держится на постоянном уровне до 8-14-го дня болезни (если не проводится антибиотикотерапия). С первых дней появляются головная боль, бессонница, возбуждение, повышенная чувствительность к световым, звуковым раздражителям. Лицо, шея, верхняя пол овина грудной клетки больных гиперемированы. Наблюдается выраженная гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов склер. На 3-й день болезни на переходной складке конъюнктивы могут быть обнаружены так называемые пятна Киари-Авцына, а на мягком небе - петехии (симптом Розенберга). Уже в этот период можно выявить симптомы поражения черепных нервов: язык высовывается толчкообразно, как бы «спотыкается» о передние зубы (симптом Говорова - Годелье), лицо амимично. С 3-4-го дня болезни увеличиваются печень и селезенка. На 4-6-й день на туловище и конечностях, практически одномоментно, появляется характерная полиморфная розеолезно-петехиальная сыпь. Ее больше всего на коже боковых поверхностей туловища. Розеолы варьируют по своим размерам (от 2 до 5 мм), форме и интенсивности окрашивания. В центре некоторых из них располагаются точечные кровоизлияния - вторичные петехии. Они могут возникать и отдельно от розеол - первичные петехии. Лицо, ладони и подошвы обычно свободны от сыпи. Розеолы исчезают через 3-5 дней, а петехии, медленно «отцветая», - через 7-8 дней от момента их появления. В период высыпаний состояние больного ухудшается. Усиливается головная боль, принимающая распирающий, пульсирующий характер. Могут возникать слуховые, зрительные, обонятельные галлюцинации, бред, который носит устрашающий характер. Больные становятся буйными, пытаются бежать. Нарушается сознание, наблюдаются очаговые и менингеальные симптомы, что свидетельствует о менингоэнцефалите. Возможны острая задержка мочеиспускания, запоры.

Усиливающаяся тяжелая интоксикация приводит к развитию инфекционно-токсического шока. Смерть может наступить от нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности.

При благоприятном исходе болезни температура тела нормализуется к 8-14-му дню болезни, уменьшается головная боль, улучшается аппетит. Период реконвапесценции длительный, медленно восстанавливается способность к умственному труду. При назначении антибиотиков температура тела нормализуется через 24-48 ч, что может заметно укоротить лихорадочный период заболевания.

Болезнь Брилла обычно возникает после воздействия каких-либо факторов, ослабляющих иммунитет (различные заболевания, перегревание, переохлаждение и др.), и протекает значительно легче, чем сыпной тиф.

Лихорадочный период даже без антибиотикотерапии обычно не превышает 7-9 дней. Значительно реже, чем при сыпном тифе, наблюдается энантема и экзантема, признаки менингоэнцефалита, тяжелые осложнения болезни.

Осложнения сыпного тифа обусловлены панваскулитом. В стадии выздоровления могут присоединяться тромбофлебиты, тромбозы, иногда в очень тяжелых случаях развивается гангрена дистальных отделов конечностей.

Диагностика

В период эпидемии сыпного тифа и вспышек болезни Брилла существовал «закон четвертого дня»: больной с сыпным тифом должен быть госпитализирован до 5-го дня болезни, ибо с этого периода вошь, насосавшись крови больного, становится заразной для окружающих. В связи с резким ростом педикулеза это правило приобретает особую актуальность.

Специфическая диагностика сыпного тифа основана главным образом на серологических реакциях - РСК, РНгепатит А. Диагностический титр антител в РСК - 1:160, в РН гепатит А - 1:1000 и выше. Эти реакции могут быть положительными с 5-7-го дня болезни.

ВОЗ рекомендует использовать непрямую реакцию иммунофлюоресценции, которая позволяет дифференцировать антитела, появляющиеся при возникновении заболевания (IgM), от циркулирующих после перенесенного сыпного тифа (IgG).

Лечение

Препаратами выбора являются тетрациклин (0,3 г 4 раза в сутки), левомицетин (0,5 г 4 раза в сутки). Антибиотики применяют до 2-го дня нормальной температуры. Проводят дезинтоксикационную терапию, обеспечивают полноценный уход.

Выписывают из стационара больного не ранее 12-го дня нормальной температуры.

Диспансеризация переболевших проводится в течение 3-6 мес, в зависимости от остаточных симптомов заболевания.

Профилактика

В настоящее время сложились условия для возникновения первичного эпидемического тифа в связи с еще имеющимися случаями болезни Брилла и резким ростом педикулеза. В этой ситуации необходимы: регистрация педикулеза, провизорная госпитализация больных с лихорадкой неясного генеза до 5-го дня болезни и серологическое обследование их на сыпной тиф. Выделены контингенты, подлежащие осмотру на педикулез с последующим проведением оздоровительных противопедикулезных мероприятий: учащиеся; дети, выезжающие в оздоровительные учреждения; лица, поступающие в стационары; проживающие в общежитиях.

При выявлении и госпитализации больного с сыпным тифом или болезнью Брилла в течение 25 дней (при отсутствии в очаге педикулеза) наблюдают за контактными с измерением температуры тела. При выявлении в очаге платяного или смешанного педикулеза медицинское наблюдение за контактными продолжается 71 день (с учетом продолжительности цикла развития вшей). В очаге проводится заключительная дезинфекция и дезинсекция, камерная дезинфекция (и дезинсекция) носильных вещей и постельных принадлежностей.