Вторичная бактериальная пневмония, развивающаяся у больных гриппом, является серьёзным осложнением, приводящим к значительным цифрам летальности. Так, в США смертность от вторичных бактериальных осложнений во время сезонных эпидемий гриппа занимает 7-е место в общей структуре смертности у взрослых и 5-е — у детей.

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими пневмонию после гриппа, являются Streptococcuspneumoniae, Staphylococcusaureus и Haemophilusinfluenzae. Пневмония, развивающаяся в результате совместного патологического воздействия вируса гриппа и бактериального возбудителя, характеризуется некоторыми специфическими чертами и требует особого подхода к выбору антибактериальной терапии.

Хорошо известно, что постгриппозная пневмония, в целом, протекает значительно тяжелее, чем «обычная» внебольничная пневмония, а меры по предупреждению гриппа (вакцинация, профилактический приём специфических противовирусных препаратов) способствуют значительному снижению показателей заболеваемости бактериальными ко-инфекциями и летальности от них у отдельных групп населения (в частности, у лиц пожилого возраста).

Вирус гриппа значительно снижает антиинфекционную резистентность организма пациента и способствует развитию вторичных бактериальных инфекций посредством целого ряда патогенетических механизмов. Наиболее значимым фактором является утрата целостности эпителия дыхательных путей под воздействием вируса гриппа, обладающего цитолитической активностью. Кроме этого, вирус гриппа вызывает повышение экспрессии молекул адгезии на поверхности пораженных эпителиальных клеток, к которым могут прикрепляться бактерии, а также индуцирует апоптоз основных клеток иммунной защиты (альвеолярных макрофагов и нейтрофилов), приводя к локальной иммуносупрессии. В дополнение к этому происходит увеличение продукции провоспалительного цитокина — интерферона-γ, который снижает антибактериальные свойства альвеолярных макрофагов, а также нарушается функция клеток иммунной защиты дыхательных путей, способных секретировать антибактериальные пептиды. В результате всего перечисленного при гриппе имеет место особое состояние дыхательных путей, предрасполагающее к развитию и к особо тяжёлому течению вторичной бактериальной пневмонии.

При ретроспективном анализе пандемий гриппа 1957 и 1968 гг. было отмечено, что, несмотря на применение антибиотиков, смертность в подавляющем большинстве случаев была обусловлена вторичными бактериальными инфекциями. Таким образом, не вызывает сомнений важность выбора наиболее эффективных и безопасных антибактериальных препаратов для улучшения исходов лечения вторичной постгриппозной пневмонии.

Экспериментальные исследования на животных показали, что назначение β-лактамов (ампициллина), обладающих бактерицидным действием, вызывает эрадикацию S. pneumoniae, однако концентрации провоспалительных цитокинов и показатели летальности лабораторных животных при этом повышаются. Антибиотики, нарушающие синтез белка в бактериальной клетке (клиндамицин, азитромицин), напротив, в меньшей степени обеспечивают элиминацию бактерий, но приводят к улучшению показателей выживаемости.

Исследователи предположили, что организм животных способен справиться с определённым количеством выживших при применении клиндамицина или азитромицина бактерий, в то время как их лизис под воздействием β-лактамов вызывает высвобождение множества провоспалительных медиаторов, что провоцирует чрезмерно выраженное воспаление, приводящее к гибели лабораторных животных.

С целью улучшения эрадикации S. pneumoniae в эксперименте была предпринята попытка назначения более высоких доз клиндамицина, однако это вызвало выраженные токсические реакции. Многообещающие результаты были получены у животных, лечение которых начинали с небольших доз клиндамицина, снижавших бактериальную нагрузку, с последующим назначением ампициллина.

Наилучшими оказались результаты применения азитромицина: так, выживаемость животных в эксперименте составила 56% при терапии ампициллином, 82% — при монотерапииклиндамицином, 80% — при комбинированной терапии клиндамицин + ампициллин и 92% — при лечении азитромицином.

Улучшение выживаемости, по всей видимости, было обеспечено уменьшением выраженности воспалительных реакций, поскольку в группах животных, получавших клиндамицин и азитромицин, были отмечены более низкие показатели количества воспалительных клеток и провоспалительных цитокинов и менее выраженные гистопатологические изменения в лёгких.

Таким образом, экспериментальные данные свидетельствуют, что монотерапияβ-лактамами может оказаться неоптимальным выбором при лечении вторичной бактериальной пневмонии после гриппа. Следует обратить внимание на способность антибиотиков с бактериостатическим механизмом действия уменьшать чрезмерно выраженную воспалительную реакцию в дыхательных путях, которую провоцирует как сама вирусно-бактериальная инфекция, так и лизис бактериальных клеток при терапии β-лактамами. Полученные в эксперименте результаты, несомненно, требуют подтверждения в клинических исследованиях у пациентов с постгриппозной пневмонией, однако прекрасно согласуются с данными о том, что у пациентов с тяжёлой внебольничной пневмонией наилучшие исходы достигаются при комбинированной терапии β-лактам + макролид.